Пример 1:
Сотрудники ремонтировали трубопровод диаметром 8 футов, по которому текла горячая нефть. Перед началом ремонта они должным образом заперли и пометили насосные станции, трубопроводную арматуру и диспетчерскую. Когда работа была завершена и все проверили.блокировка / маркировкаЗащиты были сняты и все элементы возвращены в рабочее состояние. В этот момент персонал диспетчерской был предупрежден о том, что работы завершены, и им было предложено запустить систему на 5 часов раньше запланированного срока.
Два супервайзера, не знавшие о раннем запуске, решили сами проверить ремонт. Для проведения проверки им пришлось пройти внутрь трубы с фонарями. Они не выполняли никакихблокировка / маркировкапорядок проведения проверки. Они также не уведомили персонал диспетчерской о своем принятом в последнюю минуту решении провести проверку. Когда операторы диспетчерской запустили систему в соответствии с инструкциями, масло начало течь по трубе, убив двух диспетчеров.
Время публикации: 30 сентября 2022 г.