Бригадир по техническому обслуживанию, еще один сотрудник по техническому обслуживанию и двое рабочих работали над проектом реконструкции, но в момент инцидента в комнате с пострадавшим находился только один рабочий. Коллега выбежал из комнаты рендеринга и закричал о помощи. Он не знал, где находится переключатель включения/выключения шнека. Он находился на стене примерно в 2 футах (0,6 м) от шнека, примерно в 7 футах (2,1 м) над полом и находился в верхнем или «включенном» положении. Другой рабочий, находящийся рядом с комнатой рендеринга, отреагировал, вошел в комнату и выключил настенный выключатель шнека. Один сотрудник сообщил, что выключатель шнека использовался уже давно, что указывает на то, что настенный выключатель обычно не использовался для включения и выключения шнека.
Мастер по ремонту заблокировал главный выключатель во время демонтажа подвесного оборудования, поскольку сотрудники будут работать над шнеком. Другие задействованные рабочие, очевидно, не установили отдельные дополнительные замки. После завершения демонтажа и после того, как он поручил рабочим убрать металлический мусор, бригадир покинул помещение для обработки, чтобы заняться другим проектом на другом участке завода. На выходе он снял замок и активировал главный выключатель цепи, обслуживающей шнек, который находился в соседней комнате. Бригадир не ожидал, что кто-то окажется внутри или рядом со шнеком, но не мог видеть шнек или наблюдать за рабочими в помещении для обработки, когда он снял замок. Если используется редко, настенный выключатель шнека следует оставить во включенном положении, что объясняет, почему шнек запустился, когдалокаутбыл снят и автоматический выключатель замкнут.
Неясно, как пострадавший добрался до места вдоль шнека, где он запутался. Скорее всего, он шел или карабкался вверх по склону в поисках болта и другого металлического мусора. В момент происшествия лестницы на месте не было. Шнек был большим и быстро потянул его ноги вверх, опутывая и травмируя их обе до середины бедра.
Инцидент произошел около 15:00. Скорая медицинская помощь была вызвана и прибыла через 10 минут после происшествия, всего через 5 минут после получения вызова. Пострадавший находился в сознании и осознавал свое окружение. Медики подключили ему кислород и подключили внутривенно, пострадавший быстро потерял сознание, перестал дышать и у него пропал пульс. Он был констатирован мертвым на месте происшествия через 45 минут после происшествия.
Причина смерти
Вскрытие определило причину смерти как «геморрагический шок, вызванный травматической ампутацией ног».
Рекомендации/Обсуждение
Рекомендация №1: Оборудованиеблокировка/ маркировкапроцедуры должны быть полностью реализованы, включая проверку рабочей зоны, чтобы убедиться, что все сотрудники были безопасно размещены или удалены перед удалением.локаути уведомление сотрудников о том, что устройства блокировки отключены от источников энергии.
Время публикации: 03 декабря 2022 г.