Бригадир по техническому обслуживанию, еще один сотрудник по техническому обслуживанию и двое рабочих работали над проектом реконструкции, но в момент инцидента в помещении с пострадавшим находился только один рабочий. Его коллега выбежал из цеха штукатурки и закричал о помощи. Он не знал, где находится выключатель шнека. Он располагался на стене примерно в 0,6 м от шнека, на высоте около 2,1 м над полом, и находился в верхнем положении. Другой рабочий, находившийся за пределами цеха штукатурки, откликнулся, вошел в помещение и выключил настенный выключатель шнека. Один из сотрудников сообщил, что выключатель шнека использовался давно, что указывает на то, что настенный выключатель, возможно, обычно не использовался для включения и выключения шнека.
Мастер по техническому обслуживанию заблокировал главный выключатель во время демонтажа подвесного оборудования, поскольку рабочие должны были работать над шнеком. Другие задействованные рабочие, по-видимому, не установили отдельные дополнительные замки. После завершения демонтажа и после того, как он дал указание рабочим убрать металлический мусор, мастер покинул цех обработки, чтобы заняться другим проектом в другом цехе завода. Уходя, он снял замок и активировал главный выключатель цепи, обслуживающей шнек, который находился в соседнем помещении. Мастер не ожидал, что кто-то будет находиться внутри или рядом со шнеком, но, сняв замок, не смог увидеть шнек или рабочих в цехе обработки. Если шнек используется редко, настенный выключатель остается в положении «включено», что объясняет, почему шнек запустился, когда...блокировкабыл демонтирован, и автоматический выключатель замкнут.
Неясно, как жертва оказалась в том месте вдоль бура, где она запуталась. Скорее всего, она шла или поднималась по склону, выискивая болт и другой металлический мусор. В момент происшествия лестницы в этом районе не было. Бур был большим и быстро затянул его ноги вверх, запутав и травматически перерезав их обе в области середины бедра.
Инцидент произошёл около 15:00. Была вызвана скорая медицинская помощь, которая прибыла в течение 10 минут после инцидента, всего через 5 минут после получения вызова. Пострадавший был в сознании и понимал, что происходит вокруг. Парамедики подключили его к кислородному аппарату и установили внутривенный катетер, после чего пострадавший быстро потерял сознание, перестал дышать и у него пропал пульс. Смерть была констатирована на месте происшествия через 45 минут после инцидента.
Причина смерти
В заключении судебно-медицинской экспертизы причиной смерти назван «геморрагический шок вследствие травматической ампутации ног».
Рекомендации/Обсуждение
Рекомендация №1: Оборудованиеблокировка/маркировкаНеобходимо в полной мере соблюдать все процедуры, включая проверку рабочей зоны, чтобы убедиться, что все сотрудники находятся в безопасном положении или удалены от нее перед началом работ.блокировкаи уведомить сотрудников о том, что блокировочные устройства были сняты с источников энергии.
Дата публикации: 03.12.2022
