Отсутствие процедуры блокировки привело к одной-единственной ошибке, которая повлекла за собой непоправимую трагедию.

Исключение процесса блокировки привело к одной-единственной ошибке, которая повлекла за собой непоправимую трагедию.
В 3:50 утра 26 ноября 2025 года на автоматизированной линии штамповки мощностью 1300 тонн на предприятии произошла авария, приведшая к засорению. Работник по техническому обслуживанию Цзян проник в оборудование для очистки и устранения неисправности пресс-форм. В соответствии с национальными правилами техники безопасности и внутренней системой безопасности предприятия, техническое обслуживание оборудования должно полностью соответствовать процедуре блокировки и маркировки (LOTO): отключение основного электропитания, отключение источника питания, размещение предупреждающих этикеток, самостоятельная установка персоналом защитных замков, сброс остаточного давления в оборудовании и последующее проведение ремонтных работ.
Однако члены бригады на месте, как правило, действовали с расчетом на удачу, просто нажав кнопку аварийной остановки, не отключая основное электропитание, не блокируя оборудование, не вывешивая предупреждающие знаки о необходимости технического обслуживания и не используя никаких предохранительных замков LOTO, удлинительных крюков или инструментов станции управления замками. Техническое обслуживание длилось один час, и в 4:45 утра руководитель производственной линии Чжоу сбросил главный выключатель аварийной остановки и устно сообщил оператору о необходимости временно не запускать оборудование; из-за громкого шума цехового оборудования и помех связи на месте оператор ошибочно решил, что техническое обслуживание завершено, и немедленно закрыл защитную дверь оборудования, запустив линию штамповки.
В этот момент Цзян все еще находился в зоне обработки пресс-формы на станке. Оборудование мгновенно закрыло пресс-форму, создав огромную силу сжатия. У обслуживающего персонала не было времени эвакуироваться, и они получили сильные механические повреждения на месте. После 120 спасательных работ на месте было подтверждено, что они погибли, несмотря на предпринятые усилия.
Углубленный анализ: совокупность четырех основных недостатков в системе блокировки и маркировки (LOTO) привела к полной потере линии защиты.
Следственная группа провела осмотр места происшествия, изучила видеозаписи и опросила персонал, выявив многочисленные нарушения в ходе аварии, которые указывают на системный сбой в системе блокировки и маркировки (LOTO) предприятия.
У сотрудников отсутствовала достаточная осведомленность о технике безопасности, и они систематически пропускали основные этапы блокировки и маркировки (LOTO).
В команде давно сложилась привычка нарушать правила, «только нажимая кнопку аварийной остановки, без использования системы блокировки и маркировки». Персонал по техническому обслуживанию, как правило, считал, что для временного устранения неисправности не требуется сложная процедура блокировки, и не знал, что кнопка аварийной остановки лишь временно отключает электропитание, при этом основная цепь остается под напряжением, и существует риск случайного запуска; в цехе не была создана стандартизированная станция управления блокировкой (централизованная станция управления блокировками), шкафчики безопасности, многоместные удлинительные замки и предупреждающие этикетки были хаотично разбросаны, что затрудняло доступ сотрудников и еще больше способствовало нарушению правил эксплуатации.
Система управления блокировкой и маркировкой предприятия была внедрена на бумаге.
Предприятие разработало процедуры отключения электроэнергии, но не выделило отдельные точки блокировки для каждого оборудования, не предоставило достаточное количество соответствующих инструментов LOTO, таких как удлинительные замочные крюки, замки для автоматических выключателей и замки для клапанов штамповочных машин; отсутствовало стационарное рабочее место для хранения замков, количество предохранительных замков было недостаточным, а также отсутствовал блокировочный удлинительный замочный крюк, позволяющий проводить техническое обслуживание несколькими людьми одновременно, что не позволяло обеспечить блокировку одним человеком и совместную блокировку.
Обучение технике безопасности и надзор на объекте полностью отсутствовали.
Специальное обучение по системе блокировки и маркировки (LOTO) для новых и опытных сотрудников было лишь формальностью, без практического выполнения операций по остановке, изоляции, блокировке и проверке электрических цепей. Во время ночных смен технического обслуживания не было постоянного ответственного за безопасность, отсутствовал единый механизм подтверждения выполнения работ между бригадами, и использовалась только устная передача информации о ходе работ, что было чревато искажением информации.
Ежедневные проверки безопасности не выявляли опасности, связанные с нарушениями правил блокировки и маркировки (LOTO).
Проверка безопасности в цехе была сосредоточена только на производительности оборудования и никогда не проверяла выполнение блокировок при проведении технического обслуживания. Серьезные нарушения, такие как длительное небезопасное техническое обслуживание и обход средств защиты, не были пресечены или оценены, и со временем сформировалась серьезная проблема безопасности.